团体意外伤害保险（F款）条款

 

阅读指南
 
    本阅读指南为帮助您理解本条款而设，对保险合同内容的解释以条款为准您拥有的重要权利。
 
被保险人可以享受保险合同项下的保障利益.........................第四条
 
您应当特别注意的事项
 
在特定情况下，我们不承担保险责任，并作了显著标识，请您注意...............第四、五、十三条
 
解除合同会给您造成一定的损失，请您慎重抉择..............................第二十三条
 
您应当按时支付保险费.....................................................第七条
 
我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意................第二十六条
 
目录
 
第一条保险合同的构成
第二条保险合同成立与生效
第三条承保范围
第四条保险责任
第五条责任免除
第六条保险期间
第七条保险金额和保险费
第八条宽限期
第九条效力中止
第十条效力终止
第十一条效力恢复
第十二条受益人
第十三条保险事故通知
第十四条保险金申请
第十五条诉讼时效
第十六条保险金给付
第十七条保险合同内容的变更
第十八条被保险人变动
第十九条职业、工种或者环境的变更
第二十条地址变更
第二十一条明确说明与如实告知
第二十二条年龄及性别错误
第二十三条您解除合同的手续及风险
第二十四条争议处理
第二十五条其他
第二十六条释义
附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）

团体意外伤害保险（F款）条款

第一条 保险合同的构成 
 
本保险合同（以下简称“本合同”）是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括保险单或其他保险凭证及前述保险单或凭证所附条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人名单、附加合同、声明、批注、附贴批单及其他有关书面协议。如果保险单和被保险人名单内容不一致，以保险单为准。
 
在本合同中，“您”指投保人（见释义）；“我们”指保险人，即中美联泰大都会人寿保险有限公司；“您和我们”统称“双方”。
 
第二条 保险合同成立与生效 
 
您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。我们将签发保险单作为保险凭证。
 
我们收到首期保险费后，自合同生效日期即保险单上载明的保险单生效日的零时起承担保险责任。保险费约定支付日均以保险单生效日为基础计算。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。
 
第三条 承保范围 
 
一、被保险人范围：凡特定团体成员，可作为被保险人参加本合同。被保险人的配偶以及年龄在60天至22周岁（见释义）（含60天，含22周岁）的子女（见释义），身体健康、能正常工作、学习和生活的，经我们审核同意，也可以作为连带被保险人参加本保险。连带被保险人在本合同被保险人退出本合同之日自动退出。被保险人和连带被保险人的姓名应在被保险人清单中列明。被保险人以及连带被保险人以下统称为“被保险人”。
 
为未成年子女投保的人身保险，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额，身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。
 
二、投保人范围：非因购买保险而组织的合法团体。包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等，可作为投保人向我们投保本保险。
 
三、投保人应为其符合本合同投保条件成员总数的75%以上成员投保本保险，且参加本保险的人数不低于5人。

第四条 保险责任

在被保险人保险责任期间内，我们承担下列保险责任其中一种或几种，具体由双方在投保时约定并在保险单上载明：

一、意外伤害保险责任

（1）意外身故

被保险人遭受意外伤害（见释义）事故，且自该意外伤害事故发生之日起180日内（含第180日），因该事故为直接且单独原因导致身故的，我们按本合同约定的保险金额给付意外身故保险金。

在我们给付意外身故保险金前，如该被保险人已领取过本条款约定的意外伤残保险金，我们将从给付的意外身故保险金中扣除所有已给付的意外伤残保险金。

我们按本合同的约定给付了意外身故保险金后，我们对该被保险人所负的保险责任终止。

（2）意外伤残

被保险人遭受意外伤害事故，且自该意外伤害事故发生之日起180日内（含第180日）经有资质的伤残鉴定机构（见释义）鉴定为因该意外伤害事故单独且直接导致身体伤残的，且该伤残属于中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号，见附表）（以下简称“本标准”）中所列的伤残项目的，我们将根据该伤残项目所对应的给付比例乘以本合同载明的基本保险金额给付意外伤残保险金。

二、伤残评定的原则

（一）确定伤残类别：评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。

（二）确定伤残等级：应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。

（三）确定保险金给付比例：应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。

（四）多处伤残的评定原则：当同一保险事故（见释义）造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用“本标准”条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

（五）伤残评定的时间：伤残评定应在意外伤害事故导致伤残的医疗终结后进行，如在该意外伤害事故发生之日起第一百八十日时被保险人的治疗期仍未结束，我们将按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。

（六）“本标准”中未列明的伤残项目及本附加合同生效前已有伤残不在我们的保障范围内。

三、在被保险人保险责任期间内，我们对同一被保险人所负的意外伤残保险金给付责任之和以本合同约定的保险金额为限，当我们向同一被保险人给付的意外伤残保险金之和累计达到本合同约定的保险金额时，我们对该被保险人所负的保险责任终止。

第五条 责任免除 

因下列情形之一导致被保险人身故、伤残或烧伤的，我们不承担给付意外身故保险金或意外伤残保险金的责任：
 
（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2）被保险人故意自伤，故意犯罪、或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
（3）被保险人自本合同成立之日起自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（4）被保险人服用、吸食或注射毒品，成瘾性吸入有毒气体；
（5）被保险人酒后驾驶（见释义），无合法有效驾驶证驾驶（见释义），或驾驶无有效行驶证（见释义）的机动车；
（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
（7）核爆炸、核辐射或核污染；
（8）被保险人参加潜水（见释义）、滑水、跳伞、攀岩（见释义）、蹦极跳、赛马、赛车、摔跤、探险活动（见释义）及特技（见释义）表演等高风险运动；
（9）被保险人流产或分娩；
（10）被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；
（11）被保险人因精神病而导致的意外；
（12）、被保险人药物过敏、医疗事故（见释义）、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）。
 
发生上述情形导致被保险人身故的，本合同终止。发生上述情形导致被保险人伤残的，我们不给付保险金，但本合同继续有效。
 
第六条 保险期间 
 
本合同的保险期间为一年及一年以下。
 
第七条 保险金额和保险费 
 
本合同每位被保险人的各项保险责任的保险金额和保险费由您与我们约定，并在保险合同或批单中载明。意外身故保险金额需经被保险人同意并认可。您可选择一次支付全部保险费，或以月缴方式支付保险费，并在保险单上载明。
 
如果约定分期支付保险费的，您支付首期保险费后，应当按照保险单所载明的交费方式和约定交费日期支付续期保险费。
 
第八条 宽限期 
 
分期支付保险费的，您支付首期保险费后，除本合同另有约定外，如果您未按保险合同约定及时支付足额续期保费的，自保险费约定支付日的次日零时起60 日为宽限期。宽限期内发生的保险事故，我们仍会承担保险责任，但在给付保险金时会扣减该被保险人所对应的欠交保险费。如果投保人宽限期结束之后仍未支付足额保险费，则本合同自宽限期满的次日零时起效力中止。
 
第九条 效力中止 
 
在本合同效力中止期间，我们不承担保险责任。
 
第十条 效力终止 
 
发生下列情况之一时，本合同终止：
 
1. 您于本合同有效期内向我们申请解除本合同；
2. 保险期间届满；
3. 本合同因其他条款所列情况而终止。
 
第十一条 效力恢复 
 
在效力中止期间内，您可以申请恢复合同效力。经我们审核同意，在您补交足额保险费之日起，合同效力恢复。在保险期间内，您未申请复效的，本合同于期满时终止。
 
第十二条 受益人 
 
投保人、被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。
 
除本合同另有约定外，意外伤残保险金和意外烧伤保险金的受益人为被保险人本人。
 
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。
 
您、被保险人可以变更受益人并书面通知我们。我们收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。
 
您在指定和变更受益人时，必须经过被保险人同意。您为与您有劳动关系的被保险人投保本保险的，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。有下列情形之一的，本合同应付的身故保险金视为被保险人的遗产：
 
（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；
（2）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；
（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
 
受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。
 
受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。
 
第十三条 保险事故通知 
 
您、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起10日内通知我们。
 
如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
 
第十四条 保险金申请 
 
一、意外身故保险金的申请
 
意外身故保险金的申请人为意外身故保险金受益人。
 
在申请意外身故保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
（1）保险合同；
（2）申请人的有效身份证件；
（3）我们指定或认可的医疗机构（见释义）、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；
（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；
（5）被保险人的户籍注销证明；
（6）申请人与被保险人的相关关系证明（如有需要）。
 
二、意外伤残保险金的申请
 
意外伤残保险金的申请人为意外伤残保险金受益人。
 
在申请意外伤残保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
（1）保险合同；
（2）申请人的有效身份证件；
（3）有资质的伤残鉴定机构出具的鉴定报告书；
（4）有关部门出具的意外伤害事故证明；
（5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；
（6）申请人与被保险人的相关关系证明（如有需要）。

 三、其他

上述相关证明和资料，除保险合同外，我们审核原件，审核完毕后留存复印件，原件返还给申请人或受托人。
 
保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
 
以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料。
 
除有关法律、行政法规不允许外，我们将保留进行医学鉴定或核实的权利。
 
第十五条 诉讼时效 
 
申请人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
 
第十六条 保险金给付 
 
我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定，但双方另有约定的除外。对属于保险责任的，我们在与申请人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。
 
我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿申请人因此受到的损失。
 
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
 
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
 
如被保险人在宣告死亡后生还，身故保险金受益人应该在知道或应当知道被保险人生还后30天内退还我们已支付的保险金。
 
第十七条 保险合同内容的变更 
 
在本合同保险期间内，经双方协商同意，可以变更本合同的有关内容。变更本合同时，应当由我们在原保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。
 
如果因相关法律产生变化，导致本合同的部分内容与法律规定产生冲突，我们有权变更本合同的内容以符合法律的规定。
 
第十八条 被保险人变动 
 
在本合同保险期间内，您需要增加被保险人的，应以书面形式或我们认可的其他方式通知我们。
 
被保险人的增加须经我们审核同意，我们将按增加被保险人当时的保险费费率收取相应的保险费后签发批单，并于批单上载明的保险责任起始日零时起对增加的被保险人承担保险责任。
 
在本合同保险期间内，您需要减少被保险人的，应以书面形式通知我们。本合同对该被保险人承担的保险责任自我们收到通知之日二十四时起终止，我们向您退还该被保险人未满期净保险费（见释义）。若该被保险人已经发生保险事故，且我们应承担或已对其履行赔付责任的，我们不再退还该被保险人的未满期净保险费。如您要求的退保日期在我们收到通知之日之后，则我们对该被保险人所承担的保险责任自该退保日期的二十四时起终止。
 
若本合同的被保险人人数少于5人或减少到符合本合同投保条件的投保人成员总数的75%以下（不含75%）时，书面通知投保人。书面通知发出30日后，我们有权解除本合同。
 
第十九条 职业、工种或者环境的变更 
 
被保险人的职业、工种或环境发生变更时，投保人或者被保险人应于该变更发生后10个工作日内（含第10日）以书面形式通知我们。被保险人变更的职业或工种依照我们职业分类其危险程度降低时，我们自接到通知之日起，按变更前后保险费差额向投保人退还未满期净保险费差额。危险程度增加时，我们自接到通知之日起，按变更前后保险费差额增收未满期净保险费差额。但被保险人变更的职业或工种依照我们职业分类在拒保范围内的，我们对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止，对于合同生效未满一百八十天（含第一百八十天）的，我们向投保人退还未满期净保险费，对于合同生效超过一百八十天的，我们不退还保险费。 
 
如果投保人、被保险人未按上述约定通知变更职业、工种或环境，若按照我们的职业分类，被保险人变更后的职业、工种或环境的危险程度增加并且仍属于可保范围的，我们按其原交保险费与应交保险费的比例计算并给付保险金。若被保险人变更后的职业、工种或环境不属于可保范围的，发生保险事故时，我们不付保险金，我们对该被保险人所负保险责任自其职业、工种或环境变更之日起终止。

第二十条 地址变更 
 
如您的住所、通讯地址或电话等联系方式发生变更，应及时以书面或双方一致同意的其他方式通知我们。
 
如您未及时以书面或双方一致同意的其他方式通知我们，我们将按本合同注明的您的最后住所或通讯地址发送有关通知，并视为已送达给您。
 
第二十一条 明确说明与如实告知 
 
订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。
 
我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。
 
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。
 
如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
 
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
 
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
 
本条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。
 
第二十二条 年龄及性别错误 
 
您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期及性别在投保单上填明，如果发生错误应按照下列方式办理：
（1）您申报的被保险人年龄或性别不真实，并且其真实年龄或性别不符合本合同约定的投保年龄或性别限制的，我们有权解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还未满期保险费。上述合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
 
（2）您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费与应付保险费的比例给付。

（3）您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付的保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。

第二十三条 您解除合同的手续及风险 
 
如您申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：
（1）保险合同；
（2）投保人证明文件的原件；
（3）投保人已通知被保险人退保的有效证明。
 
如您申请解除本合同，自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还本合同项下所有未发生保险事故的各被保险人名下的未满期净保险费。如果您以月缴方式支付保险费，我们不再退还未满期净保险费。
 
如果有被保险人已经获得我们的保险金给付，我们不再退还该被保险人的未满期净保险费。
 
您解除本合同会遭受一定损失。 
 
第二十四条 争议处理 
 
在本合同履行过程中发生任何争议，当事人应根据本合同约定选择下列两种方式之一予以解决：
一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交当事人约定的仲裁机构仲裁。
二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
 
第二十五条 其他 
 
未经我们事先书面同意，本合同的保险单不得以任何方式用于担保、贷款或转让。

第二十六条 释义 

投保人：指与我们订立本合同，并按照本合同负有支付保险费义务的人。
 
意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。此类意外伤害事故不包括无明确外来意外伤害原因导致的后果，如过敏（见释义）、原发性感染（见释义）、细菌性食物中毒、猝死（见释义）等。
 
医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
 
周岁：是指以户籍证明或其他法定的身份证明中记载的出生时间为标准计算的年龄（不足一年不计）。
 
子女：指《中华人民共和国继承法》第十条所规定的子女，包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有扶养关系的继子女。
我们指定或认可的医疗机构：是指经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院，但不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
 
若国家有关部门对于医院的评级标准有更改或取消，我们保留调整医院定义的权利。
 
有资质的伤残鉴定机构：指中华人民共和国政府部门设置的有资格进行残疾鉴定的非营利性的事业性单位，包括司法鉴定机构、交通事故鉴定机构、工伤职业病鉴定机构、医疗鉴定机构，不包括医院等提供医疗服务的机构。 
 
毒品：是指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具用于治疗疾病的含有毒品成分的处方药品。
 
酒后驾驶：是指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
 
无合法有效驾驶证驾驶：是指下列情形之一：
（1）没有取得驾驶资格；
（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；
（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
 
无有效行驶证：是指下列情形之一：
（1）没有机动车行驶证或已被依法注销登记；
（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
 
潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。
攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕见的原始森林等活动。
特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊活动。
保险事故：指本合同约定的保险责任范围内的事故。
未满期净保险费：本合同中某一被保险人的未满期净保险费按以下公式计算：
未满期净保险费=该被保险人的保险费×65%×（1-我们实际承担保险责任的天数/保险期间天数）。
月缴方式下未满期净保险费为0。
过敏：指过敏原如食物、药物、花粉、粉尘等导致人体异常的免疫反应，以医院诊断为准。 
原发性感染：指不继发于其他意外伤害事故的，由细菌、病毒或者其他致病原导致的感染。 
猝死：指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后较短时间内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断或公安部门的鉴定为准。

附表：《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）

人身保险伤残评定标准
中国保险行业协会、中国法医学会 
联合发布 
二零一三年六月八日
 
目录 
前 言 ................................................... 1 
人身保险伤残评定标准（行业标准） ...................................... 3 
1 神经系统的结构和精神功能 ................................................. 3 
1.1 脑膜的结构损伤................................................. 3 
1.2 脑的结构损伤，智力功能障碍...................................... 3 
1.3 意识功能障碍 ....................................... 3 
2 眼，耳和有关的结构和功能..................................... 4 
2.1 眼球损伤或视功能障碍 ......................................... 4 
2.2 视功能障碍 .............................................. 4 
2.3 眼球的晶状体结构损伤 ....................................... 5 
2.4 眼睑结构损伤 ..................................... 5 
2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍 .................................. 5 
2.6 听功能障碍 ....................................................... 5 
3 发声和言语的结构和功能 .................................. 6 
3.1 鼻的结构损伤 ......................................... 6 
3.2 口腔的结构损伤..................................... 6 
3.3 发声和言语的功能障碍....................................... 6 
4 心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能.............................. 6 
4.1 心脏的结构损伤或功能障碍.............................. 6 
4.2 脾结构损伤 ............................ 6 
4.3 肺的结构损伤 ........................................... 6 
4.4 胸廓的结构损伤 .................................. 6 
5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能..................................... 7 
5.1 咀嚼和吞咽功能障碍 .......................................... 7 
5.2 肠的结构损伤 .............................. 7 
5.3 胃结构损伤 .............................. 7 
5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍 ..................................... 7 
5.5 肝结构损伤 ............................................ 7 
6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能....................................... 8 
6.1 泌尿系统的结构损伤.......................................... 8 
6.2 生殖系统的结构损伤..................................... 8 
7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 ...................... 8 
7.1 头颈部的结构损伤.................................. 8 
7.2 头颈部关节功能障碍........................................... 9 
7.3 上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍 ........................ 9 
7.4 骨盆部的结构损伤............................... 10 
7.5 下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍 ......................... 10 
7.6 四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍..................... 10 
7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍................... 11 
7.8 肌肉力量功能障碍.......................... 11 
8 皮肤和有关的结构和功能............................. 12 
8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍.................. 12 
8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍 .................. 13

 前言 

根据保险行业业务发展要求，制订本标准。
 
本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》（以下简称“ICF”）的理论与方法，建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。
 
本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。
 
本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务。
 
本标准负责起草单位：中国保险行业协会。
 
本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。
 
1 适用范围
本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。
 
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本标准。
 
2.1 伤残：因意外伤害损伤所致的人体残疾。
2.2 身体结构：指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。
2.3 身体功能：指身体各系统的生理功能。
 
3 标准的内容和结构
 
本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法，建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼，耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8大类，共281项人身保险伤残条目。 
 
本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。
 
与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
 
4 伤残的评定原则
 
4.1 确定伤残类别：评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。 
4.2 确定伤残等级：应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。 
4.3 确定保险金给付比例：应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。 
4.4 多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
 
5 说明
 
本标准中“以上”均包括本数值或本部位。

 人身保险伤残评定标准（行业标准） 

说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 
 
1 神经系统的结构和精神功能 
1.1 脑膜的结构损伤

1.2 脑的结构损伤，智力功能障碍

注：○1护理依赖：应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。 
○2基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。 
○3护理依赖的程度分三级：（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；（2）大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。 
 
1.3 意识功能障碍 

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。
 
2 眼，耳和有关的结构和功能 
 
2.1 眼球损伤或视功能障碍 
视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

2.2 视功能障碍 
除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

注：①视力和视野

如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级；如直径小于10°者为盲目4级。 
本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。 
○2视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。 
2.3 眼球的晶状体结构损伤

注：外伤性白内障：凡未做手术者，均适用本条；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级。
 
2.4 眼睑结构损伤

注：眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。 
 
 

2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。

2.6 听功能障碍

3 发声和言语的结构和功能
3.1 鼻的结构损伤

3.2 口腔的结构损伤

3.3 发声和言语的功能障碍
本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。

注：语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

4 心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1 心脏的结构损伤或功能障碍

4.2 脾结构损伤

4.3 肺的结构损伤

4.4 胸廓的结构损伤

本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。

5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能
5.1 咀嚼和吞咽功能障碍
咀嚼是指用后牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。

注：咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
 
5.2 肠的结构损伤

5.3 胃结构损伤

5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍

本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。
 
5.5 肝结构损伤

6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1 泌尿系统的结构损伤

6.2 生殖系统的结构损伤

7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能
7.1 头颈部的结构损伤

7.2 头颈部关节功能障碍

注：张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间（相当于4.5cm左右）；张口困难I度指大张口时，只能垂直置入食指和中指（相当于3cm左右）；张口困难II度指大张口时，只能垂直置入食指（相当于1.7cm左右）；张口困难III度指大张口时，上、下切牙间距小于食指之横径。
 
7.3 上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍

注：手缺失和丧失功能的计算：一手拇指占一手功能的36%，其中末节和近节指节各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占3%；无名指和小指各占一手功能的9%，其中末节指节占4%，中节指节占3%，近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。
 
7.4 骨盆部的结构损伤

7.5 下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍

注： ① 足弓结构破坏：指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。
② 足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏，包括缺失和丧失功能；足弓1/3结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。
③ 足趾缺失：指自趾关节以上完全切断。
 
7.6 四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍

注：① 骺板：骺板的定义只适用于儿童，四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育，如果存在肢体发育障碍的，应当另行评定伤残等级。
② 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节（上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节）功能的丧失。
③ 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
 
7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位，本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。

7.8 肌肉力量功能障碍
 
肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。

注：① 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。
② 截瘫指脊髓损伤后，受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。
③ 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。
④ 肌力：为判断肢体瘫痪程度，将肌力分级划分为0-5级。
0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。

8 皮肤和有关的结构和功能

8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍
皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。

注：① 瘢痕：指创面愈合后的增生性瘢痕，不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。
② 面部的范围和瘢痕面积的计算：面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域，包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和5等分面部以及实测瘢痕面积的方法，分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕，其面积可以累加计算。
③ 颈前三角区：两边为胸锁乳突肌前缘，底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。
 
8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

注：① 全身皮肤瘢痕面积的计算：按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算，即中国新九分法：在100%的体表总面积中：头颈部占9%（9×1）（头部、面部、颈部各占3%）；双上肢占18%（9×2）（双上臂7%，双前臂6%，双手5%）；躯干前后包括会阴占27%（9×3）（前躯13%，后躯13%，会阴1%）；双下肢（含臀部）占46%（双臀5%，双大腿21%，双小腿13%，双足7%）（9×5+1）（女性双足和臀各占6%）。
② 烧伤面积和烧伤深度：烧伤面积的计算按中国新九分法，烧伤深度按三度四分法。III度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤（又称呼吸道烧伤）和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级，待医疗终结后，可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级，最终的伤残等级以严重者为准。